Formulario de Admisión Step 1 of 6 - Información del contacto 0% Nombre del Niño:(Required) Nombre de pila Apellido Fecha de Nacimiento:(Required) MM slash DD slash YYYY Nombre de Padre/ Guardián 1:(Required) Nombre de pila Apellido Numero de celular de Padre/ Guardián 1:(Required)Correo electrónico:(Required) Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico Información del segundo padre Add 2nd Parent Information OpciónNombre de Padre/ Guardián 2: Nombre de pila Apellido Numero de celular dePadre/ Guardián 2:Correo electrónico Niño(s) vive(n) con:(Required) Los dos padres Mamá Papá Guardian(es) Dirección:(Required) Dirección Ciudad Estado Código Postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Nombre de escuela:(Required)El distrito escolar:(Required)Idioma primario hablado:(Required)Otra Idioma Nombre del Pediatra:(Required)Número del Pediatra:(Required)Hospital de nacimiento:(Required)¿Cuál fue la duración del embarazo de la madre? ______ semanas(Required)¿Algún problema durante el embarazo o el parto?(Required) Si No En caso afirmativo, explíquelo porfavor(Required)Después del nacimiento, ¿su hijo pasó la prueba de audición para recién nacidos?(Required) Si No ¿NICU?(Required) Si No ¿Oxígeno?(Required) Si No ¿Antibióticos IV?(Required) Si No ¿Bilirrubina alta?(Required) Si No Otro historial médico / hospitalizaciones:¿Algún problema con las infecciones de oído?(Required) Si No ¿Alguna infección de oído en el último año?(Required) Si No ¿Su hijo/a tiene tubos de oído (PE)?(Required) Si No En caso afirmativo, ¿cuándo lo recibió su hijo?¿Le han hecho a su hijo un examen de audición?(Required) Si No En caso afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados?(Required)Si no, explique¿Usted, algún miembro de su familia, maestros o médicos se han preocupado por problemas médicos, de desarrollo, psicológicos, de lenguaje, motores u otros problemas de su hijo?(Required) Si No En caso afirmativo, explíquelo por favor:(Required)¿Existe una historia de sordera en la familia?(Required) Si No Si, si cual es la relación:(Required) Madre Padre Hermano(a) Miembro de la familia Desconocido None Otra incapacidad diagnosticada?(Required) Si No Sospecha, pero no diagnosticado Explíquelo por favor:Cualquier otra cosa que desee que sepamos sobre el historial médico de su hijo: Marque todas las formas en que su hijo comunica actualmente sus deseos y necesidades:(Required) Llora Usa sonidos divertidos Señala con el dedo índice Gestos Palabras Frases Oraciones Lenguaje de señas ninguno Su hijo:(Required) Reacciona a los sonidos fuertes Reacciona a la voz Inicia el canto de canciones familiares Disfruta de la hora del cuento en grupo Observa los sonidos ambientales Imita los sonidos Responde al lenguaje hablado Ninguno Su hijo:(Required) Disfruta mirando libros Usa palabras sueltas Responde preguntas de “sí / no” Entiende los nombres de objetos comunes Responde preguntas simples Usa palabras para expresar sentimientos Usa oraciones ninguno ¿Se alcanzaron los hitos del desarrollo de su hijo a la edad adecuada?(Required) Si No No estoy seguro Si no, por favor explica(Required) Nombre de Padres:(Required) Nombre de pila Apellido Numero de Padres:(Required)Correo electrónico de Padre:(Required) Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico Nombre de Pediatra:(Required)Numero de Pediatra:(Required)Información puede ser obtenida/solicitado o enviada a:Audiólogo:El distrito escolar:Pediatra:Centro Regional:Otra:Consentir(Required) Acepto la política de privacidad.• Doy permiso a John Tracy Centro de obtener o hablar de información médica, audiológico dedesarrollo, y educacional, la cual podrá asistir a dicha clínica en sus servicios hacia mi hijo(a). • Entiendo que la información contenida en los reportes de John Tracy Centro puede ser transmitida porJohn Tracy Centro a agencias médicas, educacionales e individuos, en casos donde el intercambio de información puede ser de beneficio para mi hijo(a). • Entiendo que el Centro John Tracy conserva la confidencialidad de la información, de acuerdo con la leyestatal. Esta autorización es efectiva inmediatamente. Entiendo que puedo revocar esta autorización porescrito en cualquier momento. Esta autorización deberá terminar en un año a partir de la fecha de ejecución y el Centro John Tracy yano está autorizada a revelar información y registros después de ese tiempo. Las fotocopias o copias de fax de esta autorización serán consideradas tan válidas como el original. Además, entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización si la solicito. Firma de Padre/Guardián:(Required)Fecha:(Required) MM slash DD slash YYYY HIPPA Consentir(Required) Acepto el Consentimiento HIPPAYo entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad respecto a mi información de salud protegida. Estos derechos me son dados bajo la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA). Entiendo que al firmar este consentimiento les autorizo para que usen y divulguen mi información de salud protegida para llevar a cabo: • Tratamiento (incluyendo tratamiento directo o Indirecto por otros profesionales de la salud involucrados en mi trata-miento); • Obtener pago de un tercer proveedor (es decir, mi compañía deseguros); • Las operaciones de atención médica en su práctica de día-a-día. También se me ha informado del derecho de revisar y obtener una copia de Aviso de Prácticas de Privacidad que contieneuna descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud protegida y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso de vez en cuando y que puedo contactarme con ustedes en cualquier momento para obtener una copia actualizada de este aviso. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se utiliza y se divulga mi información de salud protegida para llevar a cabo las operaciones de pago, tratamiento y el cuidado de la salud, pero no está obligado a aceptarestas restricciones solicitadas. Sin embargo, si usted está de acuerdo, entonces está obligado a cumplir con las restricciones. Entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso que se produjo antes de la fecha de revocar este consentimiento no será afectado. Firma de Padre/Guardián:(Required)Fecha:(Required) MM slash DD slash YYYY {all_fields}